我2023年8月，前新生儿护士露西·莱特（Lucy Letby）在切斯特医院的伯爵夫人中被判谋杀了七个婴儿，另外谋杀了七个婴儿。上周，在伦敦举行的新闻发布会上，由14位经验丰富的临床医生组成的国际小组对案件进行了审查的结果，我是其中之一。我们确定了NHS中个人和团队级别以及系统性问题的问题，但是我们的结论是没有证据表明疾病的证据，并且在每个案件中都没有被认为是未被认可或不认可或恶化的原因。受到次优的管理。我们提供了这些可能导致的死亡或恶化原因的例子，并将提供将所有案件与露西·莱特（Lucy Letby）的法律团队联系起来的完整详细信息。
这些截然相反的结论的含义使全国带来了深深的不安感。几位记者在审判中与我联系时，我对所谓的死亡原因提出了意见，首先是我的焦虑。然后，Shoo Lee博士邀请我加入国际小组，并在正式的指导下收到了所有案件的完整详细信息。阅读医疗记录和证人陈述中出现的故事非常令人担忧，与法庭上提出的故事完全不同。司法的流产是有记录的；想想莎莉·克拉克（Sally Clark），安德鲁·马尔基森（Andrew Malkinson），希尔斯伯勒（Hillsborough）和虚假定罪的子任命者。 Letby能否成为令人痛苦的滚动电话的另一个补充，如果是的话，这怎么可能发生？当然，似乎已经出现了一系列错误，每个错误都从上一个错误开始。
切斯特新生儿单位的伯爵夫人是2级服务，换句话说，没有人员或能够应对最严重的婴儿。有关入院的指导通常是基于需要重症监护的婴儿的可能性，因此，早产程度或复杂状况的存在程度。由于无法准确预测重症监护的需求，因此在计划出生地点时通常需要判断。
但是，由于某些案件涉及高危妊娠，因此问为什么这些婴儿在切斯特伯爵夫人出生时，最好的实践将是在分娩前转移到3级中心的。产科团队和新生儿团队之间是否就交付计划进行了讨论，父母是否参与了决定？不管答案是什么，发生的事情是，顾问和其他新生儿工作人员都面临不得不在经验之外为复杂的新生儿病例提供护理。他们在婴儿案件记录中的同时笔记显示了对问题及其管理的识别中的错误。然而，值得称赞的是，切斯特儿科医生的伯爵夫人是第一个引起人们对死亡的关注的人，这些死亡似乎是莫名其妙的。
在意外或莫名其妙的医疗事件的情况下，标准程序是进行详细的案例审查，涉及所有涉及的专业学科（妇产科医生，新生儿学家，护士，放射学家，放射学家，临床化学家，外科医生，病理学家等）以及独立临床医生以及独立临床医生具有必要的专业知识。这是对皇家儿科和儿童健康学院在2016年对切斯特新生儿服务伯爵夫人进行调查的建议之一。当时我是皇家学院的校长，但并未意识到这一建议或任何建议。调查结果，因为这些评论是机密的，并且不向调查和客户团队以外的任何人知道。显然确实进行了几次评论，但是尚不清楚所涉及的人的经验和专业知识的深度和广度。如果一开始就与经验丰富的临床医生和其他专家进行了足够详细的案例审查，我相信很可能已经达成了与独立的国际小组一致的结论。
取而代之的是，由于当地的儿科医生无法确定死亡和恶化的原因，因此他们开始用自己的话说“认为不可想象的”，并且在相当大的延迟后，将此事转交给了警察。在组建案件时，警察主要依靠一位长期退休的儿科医生Dewi Evans博士的意见，并具有新生儿学的经验，他写信给国家犯罪局提供服务。
在我们的小组看来，他得出了与全部证据不一致的选择性结论。 （自新闻发布会以来，埃文斯（Evans）表示他没有选择性，并且在婴儿照顾下发现了“几个问题”。）其他专家被指示“同行”他的意见。他们不是都要求去 通过详细的情况。它需要专业知识来判断医生的经验或专业知识，而警察和法律团队都不一定能做到这一点。如果他们接受建议或有关如何评估“专家”的适用性的指导，他们可能会寻求可以得出不同结论的替代意见。
国防小组莫名其妙地呼吁没有专家证人提供证据，尽管莱比大律师建议法官 检方牵头证人是不可靠的，尽管如此，他的意见构成了他总结的基础。陪审团被告知，婴儿大多健康，健康，死亡和恶化是出乎意料的。事实并非如此；婴儿要么公开不适，要么有发育并发症的高风险。此外，从医疗记录和死后检查中的关键信息的重要性尚未得到认可。因此，陪审团根据不完整和误导的信息做出了判决。这不能是公正审判的任何依据。
这个悲惨的案件要求对多种罪名进行全国反思。如何将NHS恢复到其先前的全球卫生系统中的先前职位？哪种机构或组织最好就医学专家的能力提供建议，他们会履行这一责任吗？法院没有确定医学因果关系问题的地方，受害者或被指控的对抗过程也没有得到很好的服务。
因此，如何召集多学科专业知识以直接向法院提出建议，而不是代表起诉或辩护？婴儿的父母经历了近十年的不确定性，困扰和悲伤。露西·莱特（Lucy Letby）的父母也是如此。他们的女儿，一个年轻的女人，被判入狱，她的生命被摧毁，现在有自我伤害的风险。欠他们的照顾义务的责任在哪里？我们每个人都希望和需要能够信任我们的法律程序，因此，应该诚实地面对官方司法流产并迅速解决的可能性。另一个错误将无法做出权利。
-
Neena Modi是伦敦帝国学院的新生儿医学教授
-
您对本文提出的问题有意见吗？如果您想通过电子邮件提交最多300个单词的回复，以在我们的信件部分中考虑出版，请单击此处。
关键词：