NTSB说，系统性故障导致门插头从波音737 Max上飞出。

国家运输安全委员会主席詹妮弗·霍斯尼（Jennifer Homendy）周二表示，机组人员的英勇行动 阿拉斯加航空公司 1282航班确保了去年恐怖事件的每个人，当时一个门插头面板起飞后不久就飞出了飞机。

但是Homendy说：“船员不必是英雄，因为这次事故永远不会发生。”她指出，如果没有 波音 联邦航空管理局已经做到了足以确保波音737 MAX飞机的安全。

在过去的17个月中，NTSB的调查发现，固定所谓的门塞面板的螺栓已被拆除，并且在维修过程中从未更换。

波音和 精神航空系统 – 制造和安装门插头的公司正在使用另一个备用系统重新设计它们，即使缺失了螺栓，也可以将面板固定在适当的位置，但是直到2026年，FAA不太可能经过证明，直到2026年最快。

NTSB发现了更大的问题。

Homendy说：“这样的事故只有在有多个系统故障的情况下才会发生。”

根据NTSB的说法，自事件发生以来，波音公司和FAA都改善了培训和流程，但董事会官员表示，两个组织都需要更好地识别制造风险，以确保此类缺陷再也不会偷偷摸摸。自去年夏天接管以来，霍格尼（Homendy）确实将波音公司的新任首席执行官凯利·奥尔特伯格（Kelly Ortberg）提高了安全，尽管她说需要做更多的事情。

预计NTSB将在周二的会议上批准一些建议。它已经强调了波音如何确保整个公司的每个人都了解其安全计划以及高管。

根据安全委员会的说法，FAA还必须加强以确保其审核和检查集中在过去的问题上。

阿拉斯加航空公司（Alaska Airlines）上飞行1282航班从俄勒冈州波特兰市出发后几分钟发生，并创建了一个咆哮的空气真空吸尘器，将物体从机舱里吸走，并将它们与机身的碎屑一起散落在地面上。七名乘客和一名空姐遭受了轻伤，但没有人被杀。飞行员能够将飞机安全降回机场。

事故发生在飞机以16,000英尺（4,800米）飞行时。在快速减压期间掉落的氧气面膜，当171名乘客用风和咆哮的噪声竞争时，几个手机和其他物体被扫过飞机的孔。

飞往南加州安大略省国际机场的前六分钟是常规的。波音737 MAX 9大约是其巡航高度的一半，并且以400英里 /小时（640 kph）的速度行驶，当时乘客描述了一个响亮的“繁荣”，风太强，使衬衫从某人的背上撕下来。

凯利·巴特利特（Kelly Bartlett）在飞行后的几天告诉美联社：“我们知道有什么问题。” “我们不知道什么。我们不知道有多严重。我们不知道这是否意味着我们会崩溃。”

2英尺乘4英尺（61厘米乘12-122厘米）的机身覆盖左翼后面未使用的紧急出口的机身已经炸毁了。航班上只有七个席位没有被占用，其中包括最接近开幕的两个座位。

NTSB成员J. Todd Inman表示，如果阿拉斯加航空事故发生在海洋上并且离土地很远的地方，但由于燃料泵未解决的维护问题，该航空公司已经限制了飞往陆上航班的飞机。 Inman说，航空公司迈出了这一步骤，超出了FAA要求。

在波音工厂拆除了爆炸的面板，以便工人可以修复受损的铆钉，但是没有更换有助于固定门塞的螺栓。目前尚不清楚谁删除了面板。

NTSB在一份初步报告中说，在波音工厂的一项维修工作后未更换四个螺栓，但该公司表示没有记录这项工作。

调查人员确定，在此事件最终飞出之前，在此事件之前，门插头逐渐向上移动。

波音工厂工人告诉NTSB调查人员，他们感到工作太快的压力，并被要求执行他们没有资格的工作，包括打开和关闭所涉及的特定飞机的门插头。门团队中只有24个人中只有一个曾经删除过这些插头之一，当它在飞机上完成时，该人正在休假。

波音门安装人员说，他从未被告知要采取任何捷径，但是每个人都面临着保持装配线移动的压力。

他告诉调查人员：“这就是错误的方式。人们试图工作太快。”安装人员和其他工人在有关调查的文档中未命名。

调查人员说，波音公司的工作不足以培训没有制造业背景的新工人。许多人在大流行之后被雇用，两次涉及737 Max飞机的撞车事故缺乏这种经历，并且没有明确的在职培训的标准。

NTSB的工作人员还告诉董事会，波音公司没有足够的安全实践来确保正确重新安装门插头，并且FAA检查系统在捕获系统性失败方面没有很好的工作。在2015年和解之后，需要波音公司必须采用更严格的安全标准，但NTSB表示，该计划仅在遭受门插头故障的特定阿拉斯加航空公司之前才制定了两年，并且仍在开发。

FAA每年定期对波音公司的制造业进行50多次审核，但对于这些审核涵盖的内容尚无明确的标准。该机构经常在五年后放弃过去的检查记录，并不总是基于过去发现的检查计划。

自从两次喷气机坠毁以来，波音公司最畅销的737飞机的最高版本一直是该公司持续麻烦的根源，2018年在印度尼西亚，另一个在2019年在埃塞俄比亚，造成了346人的总和。

调查人员认为，这些崩溃是由一个系统依赖的系统引起的，该系统依靠传感器提供错误的读数以将鼻子朝下推动，从而使飞行员无法重新控制控制。第二次撞车事故发生后，Max Jets在全球范围内被扎根，直到公司重新设计该系统为止。

上个月，司法部达成了一项协议，允许波音避免因涉嫌误导美国监管机构在两人坠毁之前的最大值而避免刑事起诉。

联邦航空管理局的监管机构将波音公司的最高生产最高为每月38架，而调查人员确保该公司加强了其安全实践。

波音公司去年聘请了奥尔特伯格（Ortberg），并为质量高级副总裁建立了新的职位，以帮助改善其制造业。

该公司本月初回到了新闻中，当时印度航空飞行后不久，一架787飞行，至少杀死了270人。调查人员尚未确定是什么原因造成了撞车事故，但是到目前为止，他们还没有发现该模型的任何缺陷，该模型具有很强的安全记录。