在本来可以帮助她的医院里，14岁的露丝·西曼卡维奇（Ruth Szymankiewicz）一生的最后时刻记录在闭路电视上。
这名少年本来应该在儿童精神病院受到不断的监督，她的支持人员在伯克希尔的Taplow Manor医院独自一人留下。十五分钟后，她遭受了致命的自我伤害。
分配给她的工人只接受了一年半的培训，并使用虚假文件伪造了他的身份。
本月初，陪审团在调查中 露丝的死 总结说，她被非法杀害。尽管如此，没有刑事起诉。
露丝（Ruth）的父亲马克（Mark）在对《天空新闻》（Sky News）和独立人士的第一次采访时说：“她去了本来可以帮助她的地方，这使她变得更糟。隔离和无法与家人的接触率不大，产生了巨大的负面影响。”
她的母亲凯特（Kate）补充说：“孩子们迷路了。露丝迷路了。她在所有这些混乱中迷失了。”
露丝（Ruth）的父母说，医院严格的来访政权意味着他们无法按照自己的意愿去见女儿。她的父亲从未见过她的房间。
马克说：“她与我们的接触被拒绝了。” “我们愿意并且能够提供支持。这完全使她脱轨。”
一家人认为，如果露丝被允许与他们定期接触，她仍然还活着。
失败的历史
Taplow Manor的失败有充分的记录。 Sky News和独立的调查 发现令人不安的证据 关于年轻人的待遇。
有许多关键报道，其中包括露丝去世的那一年，包括护理质量委员会（CQC）监管机构的三项报告，每个人都强调了不安全的做法。
尽管如此， NHS 继续派遣弱势儿童。
在露丝（Ruth）的调查中，负责委托她护理的NHS临床医生承认，他们知道医院的问题。
调查得知，没有其他精神病重症监护病房足够接近她。
斯蒂芬·史密斯（Steph Smith）是Taplow Manor的一名前患者 – 当时被称为Huntercombe Hospital Maidenhead-在2017年，后来在2021年9月至2022年2月之间在该部门工作。
她将病房描述为“混乱，恐怖和激烈”。
她说：“有一种庞大的文化来掩盖事物。”
“观察结果还没有完成。人们只是在轮班结束时签署了文书工作。在纸上，看上去很好，但实际上，孩子们处于危险之中。
“这只是一个时间问题。我的心使我心动不已，一个14岁的女孩垂死于医院就可以关闭。这应该是几年前关闭的。”
工作人员警告经理
护士Elesha Branaghan担任露丝病房的临床团队负责人。她和同事警告管理人员关于rota的短缺。
她说：“我们经常会告诉他们人员配备水平并不安全，但我们一直被告知这些是数字。”
她说，缺乏人员通常意味着患者无法休假，甚至无法去医院花园。
她说，有时候患者观察水平降低，因为没有足够的轮班人员。
她补充说：“有时我们会同时发生四到五起事件。” “我们没有工作人员可以做出回应，所以这变得不安全。”
人员配备水平变得“如此严重”，甚至患者也写信给高级管理人员以表达担忧。
NHS英格兰发言人说：“所有提供商都必须达到最高标准，而NHS与年轻人和家庭合作，将患者从Taplow Manor转移到其他临床适当的服务。”
“漏洞”
Taplow Manor终于在2023年关闭。CQC在露丝（Ruth）去世前11天就访问了医院。
在此之后，给出了高级反馈，强调了对环境的担忧，未遵循的护理计划以及人员配备水平。
经过2022年3月的进一步检查，监督机构发出了有关患者观察失败的警告通知。
但是，一旦发出了警告通知，该特定问题就不能成为刑事起诉的主题 – 露丝的父母将其描述为“漏洞”。
马克说，CQC对女儿的死亡进行了调查，并研究了“许多不同的途径，以起诉活跃的护理小组”。
Active Care Group于2021年12月收购了Rantlow Manor的Huntercombe Group。
马克说，即使灾难性后果发生同样的失败，监管机构也没有“允许或能够起诉”。
“露丝没有正义”
CQC表示，它确实进行了全面的刑事调查，但证据“不符合阈值”。
它补充说，如果没有警告通知，没有任何建议会有所不同。
对于露丝的父母来说，这是不可接受的。
“为什么我们的女儿必须在任何人注意之前死亡？”凯特问。 “他们在她去世之前就知道这一切。”
非法杀害的调查裁定对露丝的家人没有任何安慰。
她的父亲说：“露丝没有正义。” “她死了，她走了。我们剩下的后果了。”
CQC发言人说，监管机构于2022年11月开始进行刑事调查，但“发现没有足够的证据来指控”。
发言人补充说：“我们知道这对露丝的家人来说是令人失望的，我们会见了他们，以解释我们是如何做出这一决定的。”
“我们拥有一系列的执法权，只有当证据毫无疑问地证明有组织失败可以证明所需的法律阈值时，刑事诉讼才是一种选择。”
露丝（Ruth）死后，CQC继续访问该部门。仅六个月后发表的一份报告引起了人们对观察的更多关注，称“有22起事件涉及练习不佳，观察年轻人”。
它继续说：“事件的范围从工作人员入睡，年轻人离开房间并完成其他任务时，他们本来要观察某人的情况。”
它在关闭之前于2022年12月被评为不足。
前患者的声音关注
露丝（Ruth）的案件回荡了其他以前患者提出的问题。
琥珀·雷曼（Amber Rehman）在2019年被亨特科姆医院（Huntercombe Hospital）录取，他说：“露丝（Ruth）的故事 – 我听到了很多类似的故事。任何人都可能发生。任何人都可能发生。它仍然可能发生。”
琥珀的母亲妮基（Nikki）说：“这是绝对可以预防的。没有人做出改变。”
琥珀的家人对她得到的护理做出了正式的投诉。
该医院对独立审查进行了委托，该审查发现有观察结果（包括观察记录缺失）以及对身体干预和药物的过度依赖的问题。
该评论恰好在露丝伤害自己的一年前发表了 – 建议对观察记录进行审核，并说医院与家人的沟通和互动的方式应查看。
Sky News在露丝去世之前，已经看到了医院委托的另外两份独立报告，引起了类似的担忧 – 包括与患者家人的交往和沟通。
五十名以前的患者在2022年进行了调查，分享了他们对这家医院的经验以及同一提供商经营的许多其他部门。
许多人告诉我们，他们在照顾时所面临的事情仍然如何为创伤而苦苦挣扎 – 有些人因此对PTSD进行了正式诊断。
Sky News了解到，现在有58名前患者正在对大约30名精神科医生采取法律诉讼，这些精神病医生在二十年中在亨特科姆医院工作的各个医院工作。
Sky News对Huntercombe集团单位的调查：
“墙上的鲜血”：心理健康部门的生活真相令人震惊
最初的调查后，有30名前患者接触了天空新闻
“医院的人员不足”使年轻人处于危险之中”
Active Care Group的声明说：“我们向露丝的家人，朋友以及受她逝世影响的所有人表示衷心的哀悼。我们深感遗憾的是发生的悲惨事件，我们为这造成的困扰感到非常抱歉
“我们指示在员工培训，招聘和医院遗产上进行大量投资，仅在18个月的时间内就花费了超过300万英镑。
“尽管做出了这些努力，但到2023年初，很明显，在可接受的时间表中，实现反映我们核心价值的高标准的护理标准是不可能的。
“近年来，我们在所有服务的质量和安全方面都取得了重大改进。
“遗憾的是，我们无法就以前所有权或管理层提供的护理有关的历史指控发表评论。”
Huntercombe Group的所有者埃利投资集团（Elli Investments Group）直到2021年之前都告诉我们：“我们遗憾的是，这些医院和专业护理服务由Huntercombe Group拥有并独立管理，未能符合预期的高质量护理标准。”
“没有她的生活更黑暗”
露丝（Ruth）的父母都是在NHS工作的医生，他们呼吁政府关闭CQC必须起诉的权力中的“法律漏洞”。
他们还希望通过确保父母对子女的探视权来加强心理健康部门的保障措施。
她的母亲凯特说：“露丝死于国家的照顾下。”
“我们非常希望，国家秘书和心理健康的秘书正在听露丝的故事，他们可以利用这个机会，特别是为了确保孩子与家人无限制。”
卫生和社会护理部发言人说：“我们对露丝的家人和朋友表示最深切的同情。这是一个令人震惊的案例，在亨特科姆医院（Huntercombe Hospital）的明显护理远远低于我们期望的标准。
“在适当的情况下，CQC可以提起诉讼，如果提供者未能遵守警告通知，我们很清楚，那些因过失或管理不善而损害患者的人应该面临后果。
“今年我们将投资7500万英镑，以减少不适当的区域安置，通过心理健康法案增加家庭参与患者护理，并通过10年计划提高标准，以便每个人都获得应有的护理水平。”
露丝（Ruth）的父母都在为女儿的死亡缺乏问责制而苦苦挣扎，尤其是CQC的决定不起诉。
马克说：“我们没有信心，系统将确保发生变化。”
“治理完全是无效的。直到有真正的问责制，什么都不会阻止这种情况再次发生。”
凯特补充说：“没有她，我们的生活更加黑暗。露丝是独特而奇妙的。她让我们全心全意地完成了我们所做的一切。现在她走了。”
任何感到情绪困扰或自杀的人都可以致电116 123或发送电子邮件至jo@samaritans.org在英国寻求帮助。在美国，请致电您所在地区的撒玛利亚人分支，或1（800）273个讲话。
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