事先授权可能会延迟医疗保健。以下是如何反击：NPR

一位患有多发性硬化症的女士希望能够在不失去平衡的情况下走上楼梯。她的医生开了一些有帮助的药物，但随后该药物的保险批准过期了。 “为什么我需要事先获得我已经获得授权服用的药物的授权？如果我的医生说他们希望我服用药物，为什么我的保险对此有另外的发言权？”

– Jaclyn Mayo，马萨诸塞州卢嫩堡

贾克琳·梅奥患有多发性硬化症，这是一种自身免疫性疾病，会损害神经系统并扰乱协调和平衡。为了让脚步更加稳定，梅奥一直在努力减肥：更轻的身体对关节的压力更小，灵活性更大。

梅奥在饮食和运动方面不太成功后，她的医生开了 Zepbound，一种抑制食欲的 GLP-1 肥胖药物。

“这真的对我很有帮助，”她说。 “我可以上下楼梯，而不会感觉自己会摔倒。”

作为一个令人高兴的奖励，GLP-1 似乎缓解了梅奥的其他多发性硬化症症状：她开始整夜睡觉，手上经常出现的麻木现象也消失了。

使用 Zepbound 七个月后，她陷入了一个保险陷阱：事先授权。

八月份，她的药房不再为她配药，原因尚不清楚。

她给她的药剂师打电话，然后给她的医生办公室，再次给药剂师，最后给她的保险公司。在与保险公司的药品福利经理（一家负责监督保险公司处方药计划的第三方公司）交谈后，梅奥发现保险公司对该药物授予的预先批准（称为事先授权）已经过期。

保险公司要求某些治疗或测试获得事先授权，尤其是昂贵的治疗或测试。当他们这样做时，您的医生必须向您的保险公司提出预授权请求，解释您需要治疗的原因。接下来，保险公司决定是否同意该护理具有医疗必要性以及是否愿意支付费用。

梅奥服用该药还不到一年，不明白为什么这么快就需要新的事先授权。她说，她从未收到过信件或电子邮件通知她，她的第一次事先授权的时间已经到了。梅奥说，作为患有慢性病的人，她会密切跟踪自己的医疗文书工作。她觉得自己做的一切都是对的，她说，这让这种情况特别令人愤怒。

她的医生提交了必要的文件，然后发现新的批准需要 7 到 10 个工作日。

此时，梅奥已经停药两周了。她的睡眠质量越来越差，手上又出现刺痛麻木的感觉。因此，她要求加快她的事先授权，却得知需要紧急审查的是她的医生，而不是梅奥。

“这种繁文缛节是完全可以避免的，”她说。 “他们所需要做的就是与我清楚地沟通。然后我就可以毫不拖延地继续服药。但他们没有。”

为什么保险公司需要事先授权

医生常常对事先授权过程感到沮丧，但保险公司认为这有助于降低成本。

AHIP（前身为美国健康保险计划）的保险公司贸易组织拒绝了采访请求。但在一份通过电子邮件发送的声明中，该公司表示，事先授权是一项重要的保障措施，有助于确保患者获得安全、基于证据的护理，并保持承保负担得起。

代表医生的美国医学协会在 2024 年的一封信中表示，健康计划使用事先授权的方式“不透明且过于复杂”，造成了护理延误和更大的管理负担。

患者也很沮丧。最近的一项民意调查发现，三分之一的参保成年人称事先授权是获得医疗保健的“主要负担”。

梅奥很可能遇到了预授权障碍，因为她的医生开了 GLP-1，一种昂贵的药物。匹兹堡大学研究健康政治和保险系统内行政负担的米兰达·亚弗（Miranda Yaver）表示，治疗费用越高，审查就越严格。

事先授权的问题很常见。亚弗说，政策制定者可以标准化保险公司评估事先授权请求的方式，以防止更多的美国人遭受医疗中断。

“如果我们有意愿并且政治条件已经成熟，这是一个可以解决的问题。我认为现在还不是时候，”她说。

以下是有关及时批准事先授权请求的信息。

1. 了解您的事先授权何时到期

各个保险公司，甚至这些公司内的各个计划，通常都有不同的事先授权政策。

AMA 董事会主席、医生戴维·艾祖斯 (David Aizuss) 表示：“正如你可以想象的那样，这绝对是一场噩梦。”

Aizuss 表示，虽然昂贵的治疗药物更有可能成为事先授权审查的目标，但低成本仿制药也会发生这种情况。

要了解您的事先授权的持续时间，请联系您的保险公司的客户服务人员或药品福利经理（以处理您的计划的事先授权为准）。

2. 不要拖延

获得事先授权并不总是那么快，因此要及时做好准备，以防出现问题。

梅奥花了近三周的时间才解决了她的 GLP-1 处方的事先授权问题。她在药物即将用完之前大约一周提出了最初的补充请求，最终两周多没有服药。

3. 请您的医生请求加急审查

当您等待事先授权通过时，您的医生可能不知道您还剩下多少药物，或者您的健康状况可能正在恶化。您可以让您的医生请求加急审查。不过，正如梅奥发现的那样，保险公司和药品福利管理者并不总是自愿将其作为一种选择。

KFF 患者和消费者保护项目主任凯·佩斯塔纳 (Kaye Pestaina) 表示，何时适合进行快速审查取决于解释。KFF 是一家健康信息非营利组织，旗下包括 KFF Health News。

“没有人知道紧急情况的具体含义，”她说。

联邦法规要求，对于雇主计划人员提出的紧急请求，必须在 72 小时内做出决定。 1 月 1 日，一项联邦规则生效，对所有 Medicare Advantage、Medicaid 和儿童健康保险计划计划提出了类似的要求。然而，这条规则不适用于药物。

4. 考虑其他治疗方案

当 Mayo 的医生首次建议她尝试 GLP-1 时，该特定药物的批准需要很长时间。当明确该请求可能会被拒绝时，医生取消了最初的请求，并提出了对不同品牌的 GLP-1 Zepbound 的事先授权请求。它被批准了。

向您的医生询问治疗替代方案。健康计划有不同的处方集——常规批准的药物清单。更换药物可能比努力让您的健康计划批准承保更容易。

但请注意，您的保险公司可能随时更改您的健康计划的药物处方集，并要求您获得新的事先授权。

5. 不要害怕上诉

即使您担心自己会败诉，也要提交上诉。亚弗说，根据她书中即将发表的研究， 承保被拒绝：健康保险公司如何加剧美国的不平等，对事先授权或索赔被拒绝提出上诉的人大约有一半会获胜。

首先，弄清楚将上诉发送到哪里。通常，它是一家保险公司，但如果您需要的治疗是药物，它可能是 PBM。

请务必在您的上诉中包含详细记录。

亚弗说，如果你想获得某种特定药物的批准，请发送文件证明你尝试过其他无效的药物或治疗方法。这有助于证明您的情况并加快流程。

“实际上，我刚刚获得了偏头痛药物的事先授权，”亚弗说。 “实际上事情进展得很快。”

医疗保健帮助热线可帮助您克服医疗系统中您与良好护理之间的障碍。将您的棘手问题发送给我们，我们可能会聘请政策侦探来解决这个问题。 分享你的故事。该众包项目由 NPR 和 KFF Health News 联合制作。

KFF健康新闻 是一个国家新闻编辑室，制作有关健康问题的深入新闻，是该机构的核心运营项目之一 凯夫。