凯伦·布朗/新英格兰公共媒体
马萨诸塞州西部由农村社区和低收入城市组成，如果您还没有初级保健医生，那么这里很难找到初级保健医生。
沮丧的患者经常会到在线论坛寻求线索或建议，了解如何找到接受新患者的诊所。
在这些讨论中，一个名字反复出现：Valley Medical Group。
该诊所在康涅狄格河谷设有四个诊所，自 20 世纪 90 年代以来一直是家庭医学的支柱。 Valley Medical 位于北安普敦的旗舰办公室位于主街附近，毗邻一家披萨餐厅和一家 Friends 餐厅。
Valley 拥有 90 名医疗服务提供者（包括医生、执业护士和医师助理）以及现场实验室、X 光检查和视力保健服务。它拥有数万名患者，已成为马萨诸塞州西部最大的独立诊所之一。
它是该地区医疗保健基础设施的重要组成部分，但 Valley Medical 却从未承受过比现在更大的压力。
1 月份，该诊所解雇了 40 名员工（占 400 名员工的 10%），其中大部分担任支持职位。
该组织首席执行官保罗·卡兰 (Paul Carlan) 博士表示，尽管患者对护理有需求，而且有等待名单，但与大多数医疗专家相比，初级保健提供者承担了更多的临床责任，但报酬却更低。
卡兰说：“这与我们的（保险）合同支付的金额不如我们想象的那样有关。” “一切的成本都在上涨。”
Valley Medical Group 并不是唯一陷入这种困境的公司。数以千计的初级保健诊所是通往医疗系统的关键门户，它们正在努力保持财务上的可行性和独立性。
作为回应，他们中的许多人联合起来成立了独立医师协会（IPA）。目标是增强他们的市场力量，改变他们获得报酬的方式，并保持对治疗患者方式的控制。
对医生自主权的威胁
根据多项劳动力调查，美国的初级保健实践遇到了严重问题。美国医学院协会 (AAMC) 估计，到 2036 年，初级保健医生的缺口将达到 86,000 名，因为越来越多的初级保健医生退休，而进入该领域的医生越来越少。
根据 JAMA 最近的一份报告，过去十年中找不到初级保健医生的人数增加了 20%。
当医学生考虑从事初级保健工作时，较低的相对工资和较高的职业压力会成为阻碍因素。新晋医生在心脏病学或外科等专业可以赚更多钱。
据 AAMC 称，新冠疫情大流行加剧了美国医疗保健领域的财务压力，导致许多初级保健机构关闭。
马萨诸塞州卫生政策小组于 2025 年发布了一份报告，将这场危机部分归咎于初级保健保险报销率相对较低。当共和党支持的医疗补助削减计划于今年晚些时候开始生效时，初级保健的收入问题预计会变得更加严重。
当他们寻求财务保障时，许多初级保健实践已与大型医院系统合并，医生成为该系统的雇员。
但山谷医疗集团的医生决心避免这种命运。卡兰说，加入医疗系统剥夺了医生为患者做出最佳临床决策所需的自主权。它还将收入抽入更大的医院系统。
“我们的优先事项变得混乱了，”他说。 “我认为，当你成为卫生系统的一部分时，你会不断被要求屈从于组织的需求。医院在床位满员时就会得到报酬。”
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卡兰说，相比之下，初级保健提供者需要时间和金钱来管理或预防疾病，他们的保险报销率应该考虑到这一点。
12 月，Valley Medical Group 决定加入独立医师协会。与工会一样，IPA 结合了各个初级保健办公室，在与医疗补助、医疗保险和私人保险公司谈判合同时赋予他们大量权力。
“这是一个转变的时刻，”TrustWorks Collective 的首席临床官 Lisa Bielamowicz 博士说，TrustWorks Collective 是一家与卫生系统和医生团体合作的独立医疗保健咨询公司。
Bielamowicz 说，随着老年医生的退休，特别是在新冠大流行的艰难岁月之后，IPA 的势头正在增强。 “随着婴儿潮一代的离开和年轻医生担任领导角色，这类模式变得更具吸引力。”
行业组织美国家庭医生协会正在听取一些诊所业主的意见，他们曾加入医院系统，但现在希望脱离并恢复为较小的诊所。
“因此，如果独立 IPA 能够创建基础设施支持，使独立实践可行，那么这是一件好事，”AAFP 副总裁凯伦·约翰逊 (Karen Johnson) 说。
在与保险公司谈判费率时，IPA 可以带来更大的影响力。尽管如此，一些保险公司表示，他们喜欢与这些合作伙伴合作，因为它们有助于稳定初级保健实践，为受保患者提供服务和选择。
否则，一些医生将他们的商业模式转变为“直接初级保健”，这完全绕过了保险。
马萨诸塞州蓝十字蓝盾组织副总裁丽莎·格伦 (Lisa Glenn) 表示：“我们正在寻找独立的做法，这些做法不受……这些大型卫生系统的支持，并且可以以社区成员希望得到支持的方式为他们提供支持。”
不同的支付模式可以挽救初级保健吗？
格伦说，当这些独立的做法结合在一起时，Blue Cross 可以提供所谓的“基于价值的合同”。医疗机构不再为每次就诊或手术收取费用，而是为每位患者的护理提供预算金额，这激励他们保持健康，从而减少他们需要的治疗。
TrustWorks Collective 的 Bielamowicz 表示：“与为每次手术、每次就诊、每个小部件付费相比，（医疗服务提供者）会做出不同类型的选择。”
如果年底还有剩余资金，则由诊所和保险公司平分。
格伦说，问题在于，基于价值的合同只有在有足够多的患者来分散风险的情况下才有效，以防少数人真的病了。否则，她说，“最终高于或低于预算的风险在某种程度上会受到随机变化而不是绩效的影响。”
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当 2010 年《平价医疗法案》通过时，基于价值的合同被认为是下一个重大事件，这是一种降低整个医疗系统成本的创新方式。
但它们的流行速度很慢。传统的按服务收费的支付模式过于根深蒂固。专家表示，如果有足够多的初级保健提供者共同努力通过 IPA 建立市场力量，这种情况仍然可能会改变。
“如果我们让人们远离急诊室，让他们避免不必要的住院治疗，我们就能为系统节省资金，”马萨诸塞州剑桥市 Arches Medical IPA 的首席执行官 Chris Kryder 说，该公司是一家专门从事基于价值的合同的 IPA。 “我们为 PCP（初级保健提供者）创造了更多收入，这是非常需要的。”
克莱德说，这些合同还使人员配置更加灵活，因为护士、理疗师和医疗助理可以承担一些不太复杂的医疗任务，从而节省了实习费用。
IPA 可以提供帮助——但这取决于谁负责
但一些医疗保健领导人表示，IPA 并不是解决初级保健问题的灵丹妙药。全国有数百个 IPA，但并非所有 IPA 都能提供许多医生渴望的独立性和自主权。一些 IPA 实际上属于医院系统，甚至是私募股权公司，他们不太关注预防性护理。
美国家庭医生协会建议其会员寻找“诚信”的 IPA，让医生在决策中发挥重要作用。
“谁在发号施令，谁在做决定，它是否真正关注实践中医生及其患者的最大利益和长期利益？” AAFP 的凯伦·约翰逊说道。
他说，Kryder 领导的 IPA Arches Medical 完全由医生所有，专门专注于初级保健。但为了提高效率，Arches 需要招募更多需要基于价值的合同的实践。
Blue Cross 的丽莎·格伦 (Lisa Glenn) 表示，这可能很难推销。在这种支付模式下，医生从提供护理到实现节省可能会滞后一年多。
“这不会在一夜之间发生，而且确实需要投资，”她说。
首席执行官 Paul Carlan 表示，这种滞后是 Valley Medical Group 在加入 Arches IPA 后不得不裁员的原因之一。但他相信，一段时间后，该诊所的财务状况将变得更加稳定，能够提供更高的工资，最重要的是，让医生继续负责。
这个故事来自 NPR 与 NPR 的健康报道合作伙伴关系 新英格兰公共媒体 和 KFF健康新闻。
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