调查获悉，在切斯特另一家医院谋杀和企图谋杀婴儿之前，连环杀手露西·莱特比 (Lucy Letby) 在利物浦工作的 40% 的实习生轮班期间，呼吸管都发生过“脱落”的情况。
前新生儿护士 被判处终身监禁 去年，他因在 2015 年夏天至 2016 年夏天期间在切斯特伯爵夫人医院谋杀了七名婴儿并试图谋杀其他婴儿而被判刑。
在 Thirlwall 调查的第三天， 萊特比34 岁，能够实施犯罪，调查人员获悉 利物浦 妇女医院曾进行过一次审计，发现有呼吸管脱落的案例。
据了解，莱特比曾于 2012 年 10 月至 12 月以及 2015 年 1 月至 2 月在该医院进行过两次工作实习。
代表九个家庭的理查德·贝克 KC 在周四的开场陈述中表示，新生儿病房倒塌并出现气管插管脱落等“不寻常”的并发症的情况“并不常见”。
他在调查中表示：“这种情况通常发生在不到 1% 的轮班中。”
“您会听说，利物浦妇女医院进行的一项审计记录显示，露西·莱特比在该医院工作期间，在她工作的 40% 轮班中都发生过气管插管脱落的情况。
“有人可能会问：为什么？”
他补充说，对她的起诉和定罪“并未揭露全部事实”。
“基本失败”
今年早些时候，一个陪审团 重审中判定莱特比有罪 2016 年 2 月，他试图谋杀一名名叫 Child K 的女婴，故意拔掉她的呼吸管。
K儿童被转移到一家专科医院，三天后去世。
莱特比最初被指控谋杀儿童 K，但该指控于 2022 年 6 月被撤销。
与此同时，调查第三天获悉，莱特比工作的切斯特伯爵夫人医院的“基本失误”导致了“致命的后果”。
代表另外七个家庭的彼得·斯凯尔顿 (Peter Skelton KC) 详细说明了医院的五个“基本失败”。
他在利物浦市政厅发表讲话时表示：“ 第一个失败是没有迅速、仔细、有条不紊地调查每起死亡事件发生的原因以及死亡事件之间是否存在联系。”
他补充道：“那是一次重大而灾难性的失败。”
斯凯尔顿先生表示，这意味着重要信息被忽视，并给其他孩子带来“致命的后果”。
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“死亡人数应该增加”
斯凯尔顿表示，这起连续死亡和倒塌事件应该立即上报给医院信托机构的高级管理层，这样他们就可以监督调查。
他说：“负责调查和监督调查的人应该意识到，这起意外和无法解释的死亡事件可能是由医院工作人员的犯罪行为造成的。”
“员工应该保持开放的心态”
这位律师说，对 1991 年在林肯郡格兰瑟姆医院杀害儿童的护士贝弗利·阿利特 (Beverley Allitt) 的调查报告旨在确保医护人员做好心理准备，以应对犯罪行为的可能性。
斯凯尔顿先生还指出，2015 年 5 月，护士维克托里诺·蔡 (Victorino Chua) 因谋杀 Stepping Hill 医院的病人而被判刑。
他说：“很难理解为什么斯蒂平山事件一开始没有至少让切斯特伯爵夫人酒店的工作人员意识到，一系列意外死亡事件是潜在犯罪行为造成的，需要采取积极措施排除这种可能性。”
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“警方和验尸官应该被告知”
斯克尔顿先生表示，应该一开始就通知警方和验尸官，这可能会对事态的发展产生“深远的影响”。
他告诉调查人员，第五次失败是没有告知家属，正在对死亡事件进行调查，以查明死亡原因。
该调查由瑟尔沃尔女法官主持，预计将持续到 2025 年初，并于当年深秋公布调查结果。
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