L患者安全领域的先驱 ucian Leape 曾表示，医疗行业预防错误的最大障碍是“我们惩罚犯错误的人””。 他是对的。根据我担任卫生部长的经验，NHS 提供更安全护理的最大障碍并不是缺乏专业知识或奉献精神。到最后，这并不是缺钱，甚至不是缺临床医生。这是一种责备文化，阻止人们对错误持开放态度。这阻碍了专业人士从悲剧中吸取教训，并导致系统重蹈覆辙。
在“失去婴儿意识周”开始之际，我们应该记住，悲剧的数量仍然令人心碎。包括死产在内，英国每年有 4870 名婴儿死亡——每天大约 13 名。如果采取最好的处理措施，其中一些事件是可以发生的，但更多的事件本来是可以避免的。每个人都留下了悲痛欲绝的父母，他们必须做任何人都不应该做的事情——埋葬自己的孩子。
莫克姆湾丑闻中有十一个婴儿不必要地死亡。自从 2015 年我在议会回应柯卡普调查以来，NHS 一直在努力吸取惨痛教训，并且已经取得了进展。 2013 年至 2023 年间，英格兰和威尔士的围产期死亡率下降了约 20%，相当于每天减少两个以上。
但自大流行以来，情况变得更加复杂。值得庆幸的是，孕产妇死亡人数仍然很少，但黑人和亚裔母亲的死亡人数有所上升，而且这种可能性仍然更大。在完成对什鲁斯伯里和特尔福德的调查后，唐娜·奥肯登现在正在调查诺丁汉大学医院 NHS 信托基金的死亡情况。在英格兰各地，三分之二的产科单位仍被 CQC 评为“需要改进”或“不足”。许多家庭特别担心利兹的医疗服务可能较差，因此瓦莱丽·阿莫斯 (Valerie Amos) 领导的一项新的快速全国调查正在调查整个 NHS 的生育安全，包括深入研究 10 个信托机构的服务。
如果英格兰和威尔士的婴儿死亡率与日本的婴儿死亡率相当，那么每天死亡的婴儿几乎会少两个。言归正传，如果我们能赶上瑞典，每天就会少一个人死亡。
两者在解决阻碍重要学习发生的指责文化方面都取得了巨大进展。在瑞典，医疗错误后可享受无过错赔偿。临床医生负有全部责任，但由于系统并不寻找肇事者，因此为诚实学习创造了空间。它并不完美，但确实避免了对抗性对抗。法庭案件拖延五年或更久的情况几乎是闻所未闻的。
英国则截然不同。根据 2024 年 NHS 员工调查，超过三分之一的员工不愿意谈论安全问题。即使他们想要公开透明，制度也让他们很难做到。许多人担心他们会成为组织的替罪羊。律师介入。家人感觉被排斥在外。结果是，最重要的事情并没有发生：了解任何故障，以便可以实施系统范围的改进，以阻止同样的事情再次发生。
事情不必是这样的。约书亚·蒂特科姆（Joshua Titcombe）是莫克姆湾死亡的婴儿之一。 多年后，他的父亲詹姆斯遇到了其中一位助产士。她错过了升级问题的关键机会，并被暂停训练。詹姆斯知道她没有恶意——她一直在做她当时认为正确的事情。但他仍然感到愤怒：她后来的说法与他家人的经历相矛盾。
但在那次会议上，发生了一些不寻常的事情。助产士谈到她仍然想着约书亚，她希望自己的行为有所不同，并且她深感抱歉。 最后他们一起哭了。之后在支持下，她又回到了训练中。詹姆斯确信她不会再犯同样的错误。诚实和宽恕不仅能治愈疾病，还能带来更安全的护理。
如果我们想打破目前普遍存在的恐惧和责备的循环，我们需要改革一个通常意味着死者家属唯一的朋友是他们的律师的制度。法律的首要重点是正义，这是正确的，但我们不应该依靠它来改善患者的安全。现在，我们每年解决婴儿伤害和死亡诉讼索赔的费用比 NHS 产科服务的全部费用还要多。
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如果我们遵循瑞典的自动补偿制度，我们就能恢复临床医生和家庭之间的诚实和人性关系。这将更加符合 NHS 的价值观——并且通过允许学习发生，可以在这个过程中拯救无数的生命。当日本对出生时患有严重脑瘫的儿童采取类似于瑞典的措施时，病例数在短短四年内就下降了四分之一。
这并不是要为故意伤害患者或未能从错误中吸取教训的临床医生开脱。医疗保健专业人员上班并不是为了造成伤害，但仅有良好的意图是不够的：能力、行为和诚信很重要，就像在所有职业中一样。但建设性、公正的文化应该区分职业疏忽和我们任何人都可能犯的普通人类错误。问责制与责备不同。在我们区分两者之前，悲剧将继续重演。
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杰里米·亨特 (Jeremy Hunt) 于 2012 年至 2018 年担任卫生大臣，后来担任卫生和社会保健大臣
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