我 我已经见过几十个 Valdo Calocanes。一年多前他在诺丁汉的所作所为很可怕，但他并不是一个特殊的病人。他的表现、难以捉摸和早期与服务部门联系的模式对我这样的人来说非常熟悉。
2023 年的一个夏夜，卡洛肯在诺丁汉随机杀害了三名陌生人，当时他正经历着因未经治疗的精神病而产生的强烈妄想。两年来，他断断续续地与当地的 NHS 医疗信托机构保持联系，其中有一段时间是在根据《精神健康法》被拘留在医院期间。然而，在谋杀案发生前九个月，他从社区服务中出院回到他的全科医生那里，理由是他已经与他的心理健康团队断绝了联系。以护理质量委员会最近的报告为首，信托机构工作人员对卡洛肯的管理提出了严厉批评，几乎是普遍的。
我确信，如果对卡洛坎的治疗采取更加干预和严格的方法，这些死亡就不会发生。客观地说，对他毁灭性的疾病的治疗是极其不充分的。
然而，诊断和治疗严重心理健康问题患者的过程非常艰难，社区心理健康服务，尤其是内城区的社区心理健康服务，每天都面临着像卡洛坎这样的挑战。
在治疗的初期，临床不确定性和错过及时有效治疗的机会在某种程度上是不可避免的。在早期，临床上对于患者的症状是由新发疾病、使用药物还是潜在的反社会人格引起的意见分歧非常普遍。而且通常需要数年时间才能为患者找到最佳的药物治疗。这不是无能。这是治疗偏执型精神分裂症等严重精神病的现实。
对这组患者的随访往往是随机的。一般来说，这是因为患者积极抵制成为“患者”，以及随之而来的一切，并决心避免与服务机构接触，因为他们绝望地想要保留他们熟悉并让他们感到安全的身份。自杀，而不是伤害他人，通常是对这一阶段感受到的灾难性真实性丧失的反应。
其他组织和文化因素很快开始发挥作用。亲属几乎总是最了解亲人病情的严重程度和风险，但逐渐被边缘化。作为一名精神健康问题严重的患者的护理者，我亲身体验到，坚持让别人倾听并完全参与出院和后续护理的决定需要信心。
但有一个令人悲伤的事实，我在不同的岗位上已经多次目睹。我认为，英国的许多心理健康服务机构都反对家庭，而且这种做法已经制度化。工作人员不会这样行事，信托政策也可能表明并非如此，但通常情况下，人们不愿意让亲属积极、支持地参与决策。
保密性经常被用作不与亲属密切合作的理由，而卡洛坎似乎告诉工作人员不要再与他的家人联系。忽视这一点可能会使他更加疏远，但仅仅与亲属联系并倾听他们的愿望和担忧并不需要患者的同意。无论如何，如果存在死亡或严重伤害的风险，可以不考虑向他人披露信息的同意要求。在涉及风险的情况下，患者并不是你唯一的客户。
从我们对卡洛肯病例的了解来看，还有两个强大的文化因素。因为他不合作而让他出院回到全科医生那里确实是一个严重而关键的错误——无法与医疗保健专业人员合作往往是精神病的症状，而不是出院的原因。但这种做法源于一种普遍存在但隐藏的组织要求，即尽可能让人们远离信托机构的病例，尤其是远离医院——即使客观上很明显入院正是患者所需要的。
所有的行为和结构都指向这个方向。事实上，作为 NHS 信托社区评估服务部门的经理，我工作了八年，从全科医生和众多其他机构那里收到转诊，我很惭愧地说，我的第一反应是找理由不接受或推迟转诊。在我职业生涯的早期，人们普遍渴望提供响应迅速的服务，但后来，我所在的整个机构都转向了阻止潜在患者，并尽可能让他们回到初级保健机构。
另一个关键因素是心理健康信托服务 旨在应对即时或短期风险，而不是长期风险，后者更难管理。媒体抓住了一位医生的预测，即卡洛肯会杀人，但这是我们社区心理健康团队对一大群患者的恐惧。事实上，几年前，我在一份给心理健康法庭的报告中写道，我相信一个病人会杀人，甚至指出了当时的情况和凶器——而这正是第二年发生的事情。
在法医心理健康服务机构中，长期风险更容易管理，因为该机构专门照顾犯有严重罪行的患者。这里的案件数量稳定且较少，而且《精神健康法》限制令（关于患者的每项决定都必须得到内政部的批准）有助于工作人员在多年内保持坚定和一致。这种情况的悲剧性，或许也是荒谬性在于，像卡洛卡内这样的患者只有在犯下罪行后才能得到他们一直需要的严格治疗和管理。
我担心进一步的调查和委托。就像 1992 年克里斯托弗·克鲁尼斯 (Christopher Clunis) 杀害乔纳森·齐托 (Jonathan Zito) 的每一次调查一样，他们不会发现任何新的缺陷。他们会提出大量建议和结构性变化，这将挫伤员工士气，消耗临床精力，并确保最有能力的员工将时间花在管理变革上，而他们本应该管理疾病和治疗。
我们需要非常简单的结构，而不是信托机构目前所采用的支离破碎的细胞系统，这种系统无法提供像 Calocane 这样的患者从一开始就需要的真正的连续性和一致性的社区护理。但最重要的是，我们需要由具有与患者及其家人充分接触所需的毅力、经验、素质和人际交往技能的工作人员来提供这种护理。重点不应该放在某个特定案例中出了什么问题，而应该放在导致事情如此频繁地以同样的方式出错的态度和深层组织因素上。
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