t他宣布对英格兰的产妇护理失败进行了新的调查,其中包括黑人和亚洲母亲面临的更高死亡风险,表明需要改善需要改善。从2015年对Morecambe Bay的十年失败的毁灭性审查到去年的国会议员报告,不乏证据表明妇女在NHS上生下时,妇女面临无法接受的风险。问题是,由韦斯街(Wes Streeting)主持的评论本人是否可以实现以前的评论。
他作为椅子的角色并不是这个询问的唯一新颖方面。包括亲人父母在内的小组将分享他们的经验和知识以及专家证据。这种格式应将思想集中在系统失败的人类后果上,包括母亲和婴儿死亡,以及在事情出错时需要问责制的需求。
但是,尽管最终目标是“全国性的行动”,但远离当地的变化。这篇评论背后的动力的一部分来自苏塞克斯郡的活动家以及目前引起严重关注的其他领域的其他领域。现在,其中的十个将在询问的第一阶段进行审查。
过去的询问通常指出了资源和文化因素(包括领导力差)的结合,以寻求解释原因和如何出现问题。此类发现并不局限于医院本身,并且包括监管机构。
但是现实总是很复杂,而不是声音的人。例如,已知护士和医生之间的关系不良和沟通会在产妇环境中引起问题。在发现这种冲突的地方,它们通常具有意识形态方面,这与对阴道和剖腹产的态度不同。但是它们也可以与有关劳动力技能和投资水平的更广泛问题联系在一起。
罗伯特·弗朗西斯爵士(Robert Francis)在斯塔福德郡中期的护理失败中进行开创性的审查,要求美国国家卫生与护理研究所卓越研究所检查有关人员配备比率和患者安全的证据,并提出建议。但是在2015年,正如安妮·玛丽·拉弗蒂(Anne Marie Rafferty)教授和艾莉森·利里(Alison Leary)教授在有关该报告的遗产的一篇文章中指出的那样,这项工作被暂停。他们认为,这一决定是由保守党政府对潜在成本影响的焦虑所激发的。
Streeting先生说,他对孕产妇护理失败的听说感到震惊,尤其是在改变人生的损失后对家庭表现出的同情心。因此,他决定将这个问题作为政府的“石蕊测试”。但是,在紧缩的资金和解中提高标准,高水平的未满足需求和持续人员的困难将是一个巨大的挑战。
由法官领导的公众询问不应是唯一的手段,对于那些因国家而失败的人寻求补救而言。 Streeting先生的产妇评论似乎是一种有价值的尝试来开发一种替代方案 – 他值得赞扬。他希望在今年年底提出调查结果,他希望避免一个有询问的缺陷 – 他们花了太长时间。如何交付影响人们想要的问责制的问题更加棘手。从过去的经验来看,最困难的是将这种查询的发现变成了可行的改进计划。
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